一致性評價品種選擇教程：全面分析藥品價值，抉擇前完成三步驟
發(fā)布時間：2016-09-28 來源：佚名
在《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的工作意見》（國辦發(fā)[2016]8號）下發(fā)之后，國務(wù)院、CFDA、中檢院先后發(fā)布了20余個相關(guān)公告，公告涉及一致性評價的各個環(huán)節(jié)，從發(fā)布公告的頻度和密集程度可以看出此項(xiàng)一致性評價工作不同于以往工作的特點(diǎn)，相當(dāng)嚴(yán)肅且相當(dāng)緊迫。并且，開展仿制藥一致性評價工作業(yè)已被列入“十三五”規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)，上升到了國家戰(zhàn)略層面。面對這項(xiàng)工作，仿制藥企“家家有本難念的經(jīng)”，選擇哪些品種開展一致性評價是其中一個關(guān)鍵的難點(diǎn)問題。
背景與難度
1、必然性
淘汰行業(yè)低端產(chǎn)能，仿制藥一致性評價是推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大舉措。目前國內(nèi)原研藥在大醫(yī)院藥品銷售占比高達(dá)80%，仿制藥質(zhì)量參差不齊，提高仿制藥質(zhì)量，臨床上實(shí)現(xiàn)與原研藥相互替代，才能夠推動藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性變革。據(jù)了解，國內(nèi)仿制藥行業(yè)毛利率不到10%（國際平均水平約為40%-50%），而且過半品種高度重復(fù)。
一致性評價是提升國產(chǎn)仿制藥國際競爭力的必由之路，也是緩解國內(nèi)醫(yī)保、藥價新政壓力的必然選擇。
仿制藥與原研藥一致性是國際通行原則，一致性評價是很多國家都走過的路。上世紀(jì)70年代，美國啟動仿制藥生物等效性評價，開始關(guān)注仿制藥的療效，歷時10年，淘汰6000種未通過一致性評價的藥品。英國曾對3.6萬種藥品進(jìn)行一致性評價。日本則于上世紀(jì)90年代末啟動藥品品質(zhì)再評價工程。上述三個國家都實(shí)現(xiàn)了仿制藥產(chǎn)業(yè)的升級，藥品質(zhì)量、行業(yè)生態(tài)、工業(yè)價值得以顯著提升。我國2001年修訂的《藥品管理法》，把仿制藥集中到國家統(tǒng)一審批，開始要求仿制藥作臨床試驗(yàn)；2007年鼓勵仿制原研藥，但還不是強(qiáng)制性要求?！秶宜幤钒踩?ldquo;十二五”規(guī)劃》印發(fā)時，提出了仿制藥與原研藥質(zhì)量一致性評價的任務(wù)；去年國務(wù)院的44號文，提出質(zhì)量療效與原研藥一致的要求。一致性評價，在國內(nèi)可以說是“補(bǔ)課”。
2、選擇難度
筆者梳理發(fā)現(xiàn)，目前首批需要在2018年底完成一致性評價的基本藥物口服制劑品種289個，通用名198個，涉及批準(zhǔn)文號17740個，國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)1817家，進(jìn)口企業(yè)42家（見表1）。批準(zhǔn)文號的品種重復(fù)性極高，一個品種超過300個品準(zhǔn)文號的有16種，100個批準(zhǔn)文號的有44種。僅復(fù)方磺胺甲噁唑片，共有895個文號、869家企業(yè)生產(chǎn)。如果企業(yè)對所有的批準(zhǔn)文號都進(jìn)行一致性評價，顯然不現(xiàn)實(shí)，評價時間也有限，每一品種的評價費(fèi)用約為500萬-600萬元?；?015年整個銷售收入按全部藥品銷售收入的40%來計(jì)的話，一致性評價所花的費(fèi)用大約會超過基藥全年整個銷售收入的20%。那么，企業(yè)面臨的問題也就出來了：到底要不要做？做哪些？先做哪些？如何選擇？
經(jīng)濟(jì)學(xué)是專門研究選擇的學(xué)科，經(jīng)濟(jì)學(xué)對資源配置選擇依據(jù)是商品的價值，需要分析藥品的價值到底包括哪些、如何根據(jù)藥品的價值做出合理的選擇。
表1：首批需要在2018年底完成一致性評價的基藥口服制劑品種基本情況
藥品的價值內(nèi)涵與構(gòu)成
首先看商品價值。宏觀意義上講，商品價值包括兩部分：一部分是商品內(nèi)在的使用價值，反映商品的本質(zhì)屬性——用途是什么；另一部分是商品的市場價值，反映其社會屬性，人們愿意為獲得使用價值而付出的代價。商品的使用價值需要通過市場價值來體現(xiàn)，同時市場價值更多反映的是消費(fèi)的意愿和需求。
藥品價值同樣包括使用價值和市場價值，使用價值就是藥品本身的功能，用于治療、診斷、預(yù)防人的疾病，也就是藥品的使用價值來自于臨床；市場價值則是這種臨床價值的消費(fèi)意愿和需求，也就是人們對健康改善或健康水平提高愿意付出的代價。藥品關(guān)乎人的健康與生命安全，因此其還具有更多的公益性和社會福利屬性，藥品行業(yè)的發(fā)展直接關(guān)乎政府的公信力，由此，藥品還具有另外一個特殊的價值，就是社會價值。
1、臨床價值
這是藥品最核心的價值，是決定市場價值和社會價值的基礎(chǔ)。國際上，很多國家（如德、法等）非常關(guān)注藥物的臨床價值，將其作為藥品相關(guān)決策的重要依據(jù)，如藥品的定價、醫(yī)保目錄的遴選、臨床用藥指南的制定等。
德國從2011 年實(shí)施的《醫(yī)藥行業(yè)改革法案》（ AMONG），將創(chuàng)新藥品的附加效益劃分為重大、顯著、較小、附加效益不可量化、不具有附加效益和效益低于對照療法6個等級，前3個等級藥品具有附加效益，后3個等級不具有附加效益，同時規(guī)定如果藥品附加效益不被接受，則將該藥劃入?yún)⒖純r格組來確定醫(yī)保支付價格，如果具有附加效益則藥企可以和基金委員會協(xié)商確定醫(yī)保支付價格，往往要比參考價格組確定的價格高出很多。附加效益的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)就是臨床價值，其判定指標(biāo)是全因死亡率、發(fā)病率、健康相關(guān)生命質(zhì)量和不良反應(yīng)這4個指標(biāo)。新藥制定價格時要求企業(yè)遞交卷宗，由早期效益評估研究院依據(jù)這4項(xiàng)臨床價值指標(biāo)對卷宗進(jìn)行評估，評價其相對于對照療法的附加價值程度。
在法國，新藥進(jìn)入市場需要經(jīng)過3道程序——上市審批、價值評估和價格協(xié)商。如果藥品獲得上市許可，將由衛(wèi)生最高委員會和透明委員會進(jìn)行治療價值評估，并對治療價值提高程度進(jìn)行評級（ASMR分級）。在透明委員會評估的基礎(chǔ)上，健康產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會與藥企協(xié)商價格（包括零售藥價格和醫(yī)院用藥價格）。ASMR分級過程也是對藥品臨床價值判斷的過程，依據(jù)主要指標(biāo)是包括：藥物的安全性、有效性、質(zhì)量可控性、依從性、創(chuàng)新性、滿足社會需求和其他社會特性。ASMR分級直接決定藥品出廠價格高低，創(chuàng)新藥品為ASMRI至ASMRⅢ級，常規(guī)藥品為ASMRIV或ASMRV級，每一級別的價格差約為30%。納入醫(yī)保目錄的藥品需達(dá)到ASMRⅣ以上，ASMRV的藥品要想納入目錄，需要比同類藥品廉價才可以。
2015年11月，中國藥師協(xié)會啟動“藥品價值分類研究”課題，由沈陽藥科大學(xué)承擔(dān)課題研究，在借鑒德、法、日等國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過3輪的德爾菲問卷調(diào)查，參與專家200余人，構(gòu)建中國藥品臨床價值的評判指標(biāo)體系，這些指反映藥品臨床價值，判斷藥品是否具有臨床價值，要對藥品在這些指標(biāo)上的表現(xiàn)進(jìn)行衡量：治愈率或有效率、具有高的安全性、嚴(yán)重不良反應(yīng)率、全因死亡率、患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量、治療疾病或傷痛方法的改善、達(dá)效時長、是否為臨床用藥指南納入的藥品、具有新的主要適應(yīng)癥和療效相關(guān)的藥理作用、改良的制劑在醫(yī)療上具有更高的實(shí)用性、具有適用于兒童的新的主要適應(yīng)癥和療效、用藥依從性、用藥方便性、具有適用于罕見病的新的主要適應(yīng)癥和療效、非嚴(yán)重不良反應(yīng)率15個指標(biāo)。
2、市場價值
藥品的市場價值來自于藥品的市場需求驅(qū)動。
老齡化+疾病譜 中國人口的老齡化進(jìn)程非常迅速。民政部數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，全國60歲及以上老年人口達(dá)到2.12億，超過總?cè)丝诘?5%。老年人的病床占有率每千人口27.2張，遠(yuǎn)高于全國的平均水平。預(yù)計(jì)到2050年，中國將有1/3以上的人口超過60歲，屆時，中國將成為人口老齡化最嚴(yán)重的國家之一。老年人的用藥占整個藥品市場的70%，，因此，從市場價值的角度來看，針對老年疾病的藥品其市場價值會很大。
另從中國疾病譜可以看出，大病種如腫瘤、心血管疾病和內(nèi)分泌疾病，是發(fā)病率和死亡率均迅速上升，其中，肺癌、肝癌、胃癌和結(jié)直腸癌是惡性腫瘤領(lǐng)域最需要關(guān)注的病種。糖尿病患者人數(shù)越來越多。還有，老年癡呆患者人數(shù)不斷增加，80歲以上老年人患老年癡呆的比例高于40%。另外，國家衛(wèi)計(jì)委最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有慢性病患者超過2.6億，由慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占到總疾病負(fù)擔(dān)的近70%，而造成的死亡占到了所有人口死亡的85%左右。這些領(lǐng)域也必將成為暢銷藥品產(chǎn)生的主要領(lǐng)域，這些領(lǐng)域的治療藥品市場價值巨大。
分級診療+處方外流 在此前召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，國家領(lǐng)導(dǎo)人將“分級診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，目前已在全國270個城市啟動試點(diǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的使用將有望大幅提升。國家發(fā)改委也于今年?duì)款^發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2016]11號），鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外流，這也是國務(wù)院2016年的醫(yī)改重點(diǎn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保證患者的購藥選擇權(quán)，鼓勵患者憑處方自由選擇至零售藥店購藥。由此，基層及零售終端用藥市場有望發(fā)酵，就目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥品種情況來看，心血管系統(tǒng)用藥（31.27%）、全身抗感染用藥（24.69%）和消化系統(tǒng)及代謝用藥（22.96%）占比較大，這些品種的市場價值相對較高。
3、社會價值
社會價值來源于政府和政策的關(guān)注點(diǎn)。首先就是用藥安全。用藥安全問題始終是國家藥品監(jiān)管的重點(diǎn)和難點(diǎn)，2015年醫(yī)藥政策改革大年，先后出臺20余項(xiàng)相關(guān)制度、規(guī)范、管理辦法，以保證藥品的質(zhì)量安全。
去年7月CFDA公告了被稱為“史上最嚴(yán)藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查令”之后，臨床數(shù)據(jù)核查風(fēng)暴從未停止。據(jù)官方信息，“722文”發(fā)布至今，被該文要求自查的1622個藥品注冊申請受理號中已有超過80%申請被撤回。今年8月《關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查有關(guān)問題處理意見的公告（征求意見稿）》發(fā)布，進(jìn)一步明確了臨床數(shù)據(jù)的造假行為，并制定了黑名單制度?？梢?，安全的藥品、質(zhì)量可靠的藥品才能是具有社會價值的藥品。
其次引起政府高度關(guān)注的就是臨床藥品短缺問題。一些醫(yī)院臨床常用藥品和必需藥品發(fā)生短缺的情況不容樂觀，匯總當(dāng)前各地列出的短缺藥品清單，首批一致性評價的289種基藥列入清單中的品種如下表2所示，這些品種具有較高的社會價值，也是本次一致性評價重點(diǎn)關(guān)注的品種。
表2：各地短缺藥品清單匯總（289種基藥中，超過30余種）
策略選擇
企業(yè)面臨抉擇時，要完成三個步驟的分析：首先，對企業(yè)涉及的批準(zhǔn)文號品種進(jìn)行全面梳理。其次，分析各自的臨床價值、市場價值和社會價值，并與其他企業(yè)同類品種進(jìn)行對比，梳理全部品種的優(yōu)勢和劣勢，確定其在首批品種中的所處的位置，如果企業(yè)的品種目前面臨重復(fù)程度較高，批文數(shù)量較多，這些品種的優(yōu)勢相對就較低。
譬如圖1中的全身用抗感染藥，批文數(shù)量7433個，生產(chǎn)企業(yè)1500家，消化道和代謝藥，批文數(shù)量3966個，生產(chǎn)廠家1299家，如果企業(yè)的品種在這里面就要做出慎重選擇；同時，梳理國家的相關(guān)政策和市場發(fā)展需求，明確產(chǎn)品定位之后，最終選擇符合政策與市場需求的有價值品種。
圖1：289個基藥品種的品類分布
我們可以借助“波斯頓的產(chǎn)品組合決策矩陣”進(jìn)行分析，橫坐標(biāo)為目前該品種的市場表現(xiàn)，包括市場占有率、銷售收入等，縱坐標(biāo)為藥品的臨床價值、市場價值和社會價值，價值處于高位的品種是重點(diǎn)關(guān)注和保留的品種，尤其是處于“☆”級品種企業(yè)需要不遺余力盡快開展一致性評價，并確保其能夠通過。對于品種沒有獲得好的市場表現(xiàn)的原因企業(yè)要進(jìn)行認(rèn)真分析，如果是由于市場的不規(guī)范等造成的市場表現(xiàn)不夠好，或許在一致性評價后，尤其是行業(yè)重新洗牌后這些品種的內(nèi)在價值才能得到充分的體現(xiàn)（圖2所示）。
處于“現(xiàn)金牛”的品種如果企業(yè)有能力建議保留，通過改進(jìn)或二次開發(fā)，挖掘其內(nèi)在價值，促使其成為“☆”級品種，如果企業(yè)沒有能力，建議舍棄。處于“瘦狗”位置的品種，應(yīng)毫不猶豫地舍棄。
圖2：品種BCG策略選擇
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一致性評價已進(jìn)入“生死時速”，時速決定生死，企業(yè)必須順勢而為，沒有猶豫的時間，科學(xué)決策才是明智之舉。要選擇具有價值的品種全力以赴，少走彎路，力爭在競爭中取得先機(jī)。
當(dāng)前所有企業(yè)面臨的共同難題，都會在后續(xù)不斷出臺的政策和制度中得到逐步解決，但是，企業(yè)自身的問題需要自身努力，積極面對。沒有一個行業(yè)永遠(yuǎn)風(fēng)平浪靜，唯有不斷創(chuàng)新，才能立于不敗之地，科學(xué)的問題需要科學(xué)的方法來解決，方法總比問題多。（本文作者系沈陽藥科大學(xué)副教授）
